M

F

1. ¿Tienes una HERIDA ABIERTA(s)?

2. ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes trastornos que afectan el cerebro, los nervios de todo el cuerpo y/o la médula espinal?

No

Yes

Ataque Cardíaco Leve

Esclerosis Múltiple

Epilepsia

Brazo del Túnel Carpiano

Neuropatía

Enfermedades del Cerebro

Demencia

Enfermedad de Alzheimer

Neuralgia (dolor en el nervio)

3. ¿Tiene alguna de las siguientes ARTRITIS?

Fracturas

Osteoporosis

No

Yes

Yes

No

4. ¿Eres diabética?

Yes

No

Diabetes Tipo 1

Diabetes Tipo 2

Neuropatía Diabética

Hipotiroidismo

5.¿Tienes PROBLEMAS DEL CORAZON?

Yes

No

Arteria Coronaria

Marcapasos

Stent en el Corazón

6. ¿Tiene la presión arterial alta?

Yes

No

7. ¿Tiene ENFERMEDAD RENAL/INSUFICIENCIA RENAL?

Yes

No

8. ¿Tiene ENFERMEDAD PULMONAR?

Yes

No

COPD

Asma

Oxígeno

Neumonía y Tuberculosis

Cáncer de Pulmón

No

Yes

Trastorno Bipolar

Depresión

Ansiedad

Psicosis/Esquizofrenia

Abuso de Alcohol/Opiáceos

PTSD

Trastorno de Pánico

10. ¿Tienes CÁNCER?

Yes

No

UTI-Infección Urinaria

HIV

Aids

Hepatitis

yo

Fecha

Enfermedad de Parkinson

En caso afirmativo, explique en breve detalle estos o cualquier otro problema de ARTRITIS si es necesario:

En caso afirmativo, describa y/o elija entre las siguientes opciones:

Insuficiencia Cardíaca Congestiva

En caso afirmativo, describa y/o elija entre las siguientes opciones:

En caso afirmativo, seleccione todo lo siguiente que corresponda

9. ¿Tiene ANSIEDAD/TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO?

OCD (desorden obsesivo compulsivo)

Fobia Social (ansiedad social)

En caso afirmativo, explique brevemente su condición:

11. Seleccione si está DIAGNOSTICADO con alguno de los siguientes:

Por la presente acepto todos los términos de este formulario.

(Marque para confirmar)

Firma

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